Wenn Sie Interesse an einer Wartung, Untersuchung, Reinigung, Regenerierung oder Reparatur Ihres Brunnens haben, senden Sie uns doch bitte den nachfolgenden Fragebogen zu und / oder nehmen Kontakt mit uns auf.

Bezüglich der Verwendung von Daten weisen wir auf unsere Datenschutzerklärung im Impressum hin.

Erklärung zum Datenschutz:

Ich stimme zu das die von mir angegebenen persönlichen Daten der ausschließlichen Weiterverarbeitung zur Anbahnung einer Geschäftsbeziehung mit der BPK Brunnen- und Pumpen Service dienen und nicht an Dritte weitergegebenwerden dürfen.

Datum:_____________________ rechtsverbindliche Unterschrift:______________________________________

Fax an 0201-8308978

Angebotsanforderung an:

BPK Brunnen- und Pumpen Service

Martin Knobbe

Schalker Straße 44

D 45327 Essen

Betreff : Angebotsanforderung für Zustandsuntersuchung, Reinigung, Regenerierung oder Reparatur :

Firma:___________________________________________________________________________

Strasse:_____________________________ PLZ/Ort:_____________________________________

Ansprechpartner: _______________________________________ Email:______________________

Telefon:______________________ Telefax:__________________ Mobil:______________________

1. Anzahl der Brunnen: ____________mit â–¡ Explosionsschutzbereich, â–¡ Kontamination :__________

   Tiefen von:__________bis ________m □ Sicherheitsausrüstung erforderlich :_________________

     Brunnen Ø von:________________________bis _________________________mm

     Brunnenstube : □ Brechtel Box, □ Elsic Box, □ Gebäude, □ Hügel, □ Haus, □ unterirdischer Schacht

     Lage in: □ Tiefgarage / Keller Deckenhöhe_______________m    □ offenes Gelände   □ anfahrbar

2. Brunnenausbau (Zutreffendes bitte ankreuzen):

   □ Stahl verzinkt □ Stahl beschichtet □ Edelstahl □ Wickeldraht □ Kupfer □ Faserzement / Eternit

   □ GFK □ PVC □ PEHD □ OBO-Pressholz □ Steinzeug □ mit Kiesbelag □ mit Filter-Tresse

   □ Sonstige :____________________________________________________________________

3. Leistung des/der Brunnen(s): ca. ___________________________________________________

     Ruhewasserspiegel: □ ja _____m □ nein Absenkwasserspiegel ___________________m

     Einbautiefe der Unterwasserpumpe(n): _____________________m bis _____________________m

4. Pumpenfabrikat(e): _________________________ Ersatzpumpe(n) vorhanden: â–¡ ja â–¡ nein

5. Ausbau der Pumpe erfolgt durch: â–¡ __________________________________ â–¡ selbst

6. Steigleitung(en): DN___________bis __________mm â–¡ Flansch â–¡ Gewinde â–¡ ZSM â–¡ Schlauch

   Material: □ Stahl gestrichen □ Stahl verzinkt □ Stahl beschichtet □ Edelstahl

   □ PVC □ Sonstige:___________________________________________________________

   Montagewerkzeuge vorhanden? □ ja □ nein

7. Brunnenkopf/-köpfe: □ Stahl gestrichen □ Stahl verzinkt □ Stahl beschichtet

   □ Edelstahl □ PVC □ Sonstige:_____________________________________________________

8. Formstücke: □Stahl gestrichen □Stahl verzinkt □Stahl beschichtet

   □ Edelstahl □PVC □ Sonstige:______________________________________________________

9. Wann wurde/(n) Ihr(e) Brunnen zuletzt gereinigt? ______________________________________

     Mechanisch mit: □ Kolben/Bürste   □ Wasserhochdruck   □ Einzelimpuls   □ Schock   □ Sprengung

   □ Druckwellenimpuls   □ Ultraschall   □ Intensiventsandung    □ Hochleistungsentsandung

   Chemisch mit: □ Kolben/Bürste □ Einkammergerät □ Mehrkammergerät (Kieswäscher)

   Ausführende Firma: _______________________________________________________________

10. Haben Sie Interesse an einem Wartungsvertrag? □ ja    □ nein  Laufzeit :____________________

11. Angebot bzw. Kontaktaufnahme erwünscht für:

     □ Brunnen TV-Untersuchungen     □ Brunnen Geophysik-Untersuchungen

     □ Brunnenregenerierungen     □ Brunnenentwicklung

     □ Pumpversuche     □ Pumpmontagen und –Reparaturen

     □ Brunnenausrüstung (z. B. Steigleitungen, Formstücke, Brunnenköpfe usw.)

     □ Sonstiges: ______________________________________________________________________

12. Bitte legen Sie, wenn möglich, einen Brunnenausbauplan des/der bestehenden Brunnen(s) bei.

13. Liegt bereits eine TV Untersuchung vor? â–¡ ja â–¡ nein, bitte mit anbieten

     Falls ja, von wann: ____________________________ (Datum)

     (Bitte fügen Sie in diesem Fall auch eine Kopie des Bildberichtes oder DVD bei.)

14. Auffälligkeiten am Brunnen

     □ Fallender Wasserspiegel     □Trübung     □ Verkeimung     □ Sandführung     □ Geruch

     □ Sonstiges____________________________________________________________________