Wenn Sie Interesse an einer Wartung, Untersuchung, Reinigung, Regenerierung oder Reparatur Ihres Brunnens haben, senden Sie uns doch bitte den nachfolgenden Fragebogen zu und / oder nehmen Kontakt mit uns auf.
Bezüglich der Verwendung von Daten weisen wir auf unsere Datenschutzerklärung im Impressum hin.
Erklärung zum Datenschutz:
Ich stimme zu das die von mir angegebenen persönlichen Daten der ausschließlichen Weiterverarbeitung zur Anbahnung einer Geschäftsbeziehung mit der BPK Brunnen- und Pumpen Service dienen und nicht an Dritte weitergegebenwerden dürfen.
Datum:_____________________ rechtsverbindliche Unterschrift:______________________________________
Fax an 0201-8308978
Angebotsanforderung an:
BPK Brunnen- und Pumpen Service
Martin Knobbe
Schalker Straße 44
D 45327 Essen
Betreff : Angebotsanforderung für Zustandsuntersuchung, Reinigung, Regenerierung oder Reparatur :
Firma:___________________________________________________________________________
Strasse:_____________________________ PLZ/Ort:_____________________________________
Ansprechpartner: _______________________________________ Email:______________________
Telefon:______________________ Telefax:__________________ Mobil:______________________
1. Anzahl der Brunnen: ____________mit â–¡ Explosionsschutzbereich, â–¡ Kontamination :__________
  Tiefen von:__________bis ________m □ Sicherheitsausrüstung erforderlich :_________________
    Brunnen Ø von:________________________bis _________________________mm
    Brunnenstube : □ Brechtel Box, □ Elsic Box, □ Gebäude, □ Hügel, □ Haus, □ unterirdischer Schacht
    Lage in: □ Tiefgarage / Keller Deckenhöhe_______________m    □ offenes Gelände  □ anfahrbar
2. Brunnenausbau (Zutreffendes bitte ankreuzen):
  □ Stahl verzinkt □ Stahl beschichtet □ Edelstahl □ Wickeldraht □ Kupfer □ Faserzement / Eternit
  □ GFK □ PVC □ PEHD □ OBO-Pressholz □ Steinzeug □ mit Kiesbelag □ mit Filter-Tresse
  □ Sonstige :____________________________________________________________________
3. Leistung des/der Brunnen(s): ca. ___________________________________________________
    Ruhewasserspiegel: □ ja _____m □ nein Absenkwasserspiegel ___________________m
    Einbautiefe der Unterwasserpumpe(n): _____________________m bis _____________________m
4. Pumpenfabrikat(e): _________________________ Ersatzpumpe(n) vorhanden: â–¡ ja â–¡ nein
5. Ausbau der Pumpe erfolgt durch: â–¡ __________________________________ â–¡ selbst
6. Steigleitung(en): DN___________bis __________mm â–¡ Flansch â–¡ Gewinde â–¡ ZSM â–¡ Schlauch
  Material: □ Stahl gestrichen □ Stahl verzinkt □ Stahl beschichtet □ Edelstahl
  □ PVC □ Sonstige:___________________________________________________________
  Montagewerkzeuge vorhanden? □ ja □ nein
7. Brunnenkopf/-köpfe: □ Stahl gestrichen □ Stahl verzinkt □ Stahl beschichtet
  □ Edelstahl □ PVC □ Sonstige:_____________________________________________________
8. Formstücke: □Stahl gestrichen □Stahl verzinkt □Stahl beschichtet
  □ Edelstahl □PVC □ Sonstige:______________________________________________________
9. Wann wurde/(n) Ihr(e) Brunnen zuletzt gereinigt? ______________________________________
    Mechanisch mit: □ Kolben/Bürste  □ Wasserhochdruck  □ Einzelimpuls  □ Schock  □ Sprengung
  □ Druckwellenimpuls  □ Ultraschall  □ Intensiventsandung   □ Hochleistungsentsandung
  Chemisch mit: □ Kolben/Bürste □ Einkammergerät □ Mehrkammergerät (Kieswäscher)
  Ausführende Firma: _______________________________________________________________
10. Haben Sie Interesse an einem Wartungsvertrag? □ ja   □ nein Laufzeit :____________________
11. Angebot bzw. Kontaktaufnahme erwünscht für:
    □ Brunnen TV-Untersuchungen    □ Brunnen Geophysik-Untersuchungen
    □ Brunnenregenerierungen    □ Brunnenentwicklung
    □ Pumpversuche    □ Pumpmontagen und –Reparaturen
    □ Brunnenausrüstung (z. B. Steigleitungen, Formstücke, Brunnenköpfe usw.)
    □ Sonstiges: ______________________________________________________________________
12. Bitte legen Sie, wenn möglich, einen Brunnenausbauplan des/der bestehenden Brunnen(s) bei.
13. Liegt bereits eine TV Untersuchung vor? â–¡ ja â–¡ nein, bitte mit anbieten
    Falls ja, von wann: ____________________________ (Datum)
    (Bitte fügen Sie in diesem Fall auch eine Kopie des Bildberichtes oder DVD bei.)
14. Auffälligkeiten am Brunnen
    □ Fallender Wasserspiegel    □Trübung    □ Verkeimung    □ Sandführung    □ Geruch
    □ Sonstiges____________________________________________________________________